Межгocударcтвенный кoмитет (МАК) пoдгoтoвил традициoнный дoклад o cocтoянии безoпаcнocти пoлетoв в гражданcкoй авиации гocударcтв-учаcтникoв Сoглашения o гражданcкoй авиации и об иcпользовании воздушного проcтранcтва в 2010 г. Оcновные положения доклада изложены в предлагаемой cтатье.
Общая оценка
В 2010 г. в гражданcкой авиации гоcударcтв-учаcтников межгосударственного Соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства произошло 43 авиационных происшествия (АП), в том числе 20 катастроф (К), в которых погибло 66 человек. В коммерческой авиации имели место 27 АП, в том числе 11 К, в которых погибло 50 человек. В авиации общего назначения (АОН) имели место 16 АП, в том числе 9 К, погибло 16 человек.
Распределение абсолютных показателей аварийности в гражданской авиации государств-участников Соглашения (количество авиационных происшествий, катастроф и погибших) за период 2001-2010 гг. приведено в таблице 1.
Таблица 1.
*В статистике не учтены события, связанные с актами незаконного вмешательства в деятельность гражданской авиации
*В статистике не учтены события, связанные с актами незаконного вмешательства в деятельность гражданской авиации
Статистические данные по аварийности за 2010 г., в сравнении с предыдущим 2009 г., с распределением по классам воздушных судов и по видам авиационных работ и перевозок представлены в таблице 2.
Таблица 2.
В целом, в 2010 г. абсолютные показатели состояния безопасности полетов несколько ухудшились по сравнению с 2009 г. Количество авиационных происшествий по всему парку воздушных судов возросло: с 39 в 2009 г. до 43 в 2010 г., число катастроф (20) не изменилось.
В 2010 г. существенно (почти в 3 раза) увеличилось количество авиационных происшествий на тяжелых самолетах (4 АП в 2009 г., 11 АП в 2010 г.). На легких самолетах также отмечается рост АП (5 АП в 2009 г., 7 АП, в том числе 2 катастрофы, в 2010 г.). На вертолетах количество АП уменьшилось (13 АП в 2009 г., 9 АП в 2010 г.). С воздушными судами авиации общего назначения количество происшествий практически не изменилось (17 АП в 2009 г., 16 АП в 2010 г.).
В 2010 г. снизилась тяжесть авиационных происшествий — на всех видах работ и перевозок погибло 66 человек, в 2009 г. — 86 человек. Число погибших в 2010 г. самое низкое за период 2001-2010 гг. В 2010 г. относительные показатели аварийности в гражданской авиации государств-участников Соглашения соответствуют среднему значению показателей за пятилетний период.
Динамика изменения относительных показателей уровня безопасности полетов (в расчете на 100 тыс. часов налета) на всех воздушных судах гражданской авиации государств-участников Соглашения, включая АОН, приведена на рис. 1.
Коммерческая авиация
Тяжелые самолеты (с взлетной массой более 10 т)
В 2010 г. в авиакомпаниях государств-участников Соглашения произошло 11 авиационных происшествий с тяжелыми самолетами, в том числе 4 катастрофы, в которых погибло 25 членов экипажей и пассажиров. В 2009 г. на тяжелых самолетах произошло 4 авиационных происшествия, в том числе 2 катастрофы, погибло 20 человек.
В 2010 г. 6 авиационных происшествий произошли на этапах захода на посадку и при посадке, 3 — в процессе взлета, 2 — при выполнении полета.
Относительные показатели уровня безопасности полетов на тяжелых самолетах в 2010 г. приведены на рис. 2
Относительный показатель аварийности при выполнении пассажирских перевозок на тяжелых транспортных самолетах в 2010 г. — самый высокий за пятилетний период по количеству АП, по количеству катастроф, кроме 2006 г., практически не изменился.
Некоторые примеры АП с тяжелыми самолетами:
22.03.10 АПБЧЖ Ту-204-100 RA-64011 АК «Авиастар-ТУ» России в а/п Домодедово
После выполнения нерегулярного пассажирского рейса по маршруту Домодедово—Хургада выполнялся обратный рейс по маршруту Хургада—Домодедово. На борту находился летный экипаж, состоящий из трех человек, четыре бортпроводника и техник для технического обслуживания в транзитном аэропорту. Пассажиров и груза на борту не было. При снижении с эшелона для захода на посадку в аэропорту Домодедово на самолете произошел отказ вычислительной системы управления полетом (ВСУП). Для захода на посадку без использования директорного режима метеоминимум составлял 80x1000, что было выше фактических метеоусловий на аэродроме посадки (видимость на ВПП в начале 1300, середина 600, в конце 550, вертикальная 60). Об отказе ВСУП экипаж диспетчеру не доложил, изменение системы захода не запросил, повторную предпосадочную подготовку не проводил, вариант ухода на запасной аэродром не рассматривал.
При выполнении захода на посадку в условиях хуже метеорологического минимума ВС при фактически имевшемся на борту и задействованном экипажем исправном оборудовании произошло столкновение самолета с деревьями и землей в управляемом полете (CFIT).
Самолет был обнаружен в лесу на удалении 1450 м от торца ВПП 14П, правее 150 м продолжения оси ВПП. В результате столкновения самолета с деревьями лесного массива и землей члены экипажа получили травмы различной степени тяжести. Самолет разрушен, пожара на месте авиационного происшествия не было.
Причиной АП явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг с ВПР и продолжение снижения при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами.
02.08.10 катастрофа Ан-24РВ RA-46524 АК «Катэкавиа» России в а/п Игарка
Экипаж в составе 4 человек выполнял нерегулярный пассажирский рейс. На борту находились 11 пассажиров. При выполнении посадки в СМУ самолет уклонился от продолженной осевой линии ВПП и столкнулся с землей. Установлено, что самолет прошел ДПРМ на высоте 300 м. Согласно схеме а/д Игарка, пролет ДПРМ должен осуществляться на высоте 220 м, После пролета ДПРМ экипаж не наблюдал огней на земле, огней ВПП, огней приближения
(подхода) и собственно полосу, поскольку ВС находилось в облаках. Снижение самолета от ДПРМ до БПРМ осуществлялось со средней вертикальной скоростью ~ 5 м/с.
В результате АП самолет разрушен и частично сгорел, бортпроводник и 11 пассажиров погибли, 3 члена экипажа получили травмы.
Причиной катастрофы самолета при выполнении захода на посадку в условиях хуже метеорологических минимумов аэродрома, самолета и КВС для захода на посадку по системе ОСП, явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на второй круг и снижение самолета ниже установленной минимальной безопасной высоты (100м) при отсутствии надежного визуального контакта с огнями приближения и огнями ВПП, что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете (CFIT).
Авиационному происшествию способствовали недостатки в метеорологическом обеспечении данного полета.
04.12.10 катастрофа Ту-154М RA-85744 АК «Авиалинии Дагестана» России в а/п Домодедово
Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Внуково —Махачкала. На борту находились 8 членов экипажа и 163 пассажира. После взлета, при наборе заданного эшелона началась неустойчивая работа всех двигателей. На высоте -9000 м произошло выключение двигателей № 1 и № 3. Экипаж принял решение о выполнении вынужденной посадки в аэропорту Домодедово.
Посадка была произведена на грунт, в 90 м справа от осевой линии и на расстоянии 350 м до выходного торца ВПП. В процессе пробега самолет пересек ВПП. При движении по грунту произошло складывание передней опоры шасси и столкновение с земляным бруствером высотой 4,5 м на удалении 780 м от выходного торца ВПП. В результате АП самолет по;гучил значительные разрушения, 2 пассажира погибли, члены экипажа и 161 пассажир получили травмы различной степени тяжести.
Расследование продолжается. Проводится исследование топливной системы самолета и ее агрегатов.
*****
Таким образом, в большинстве АП с тяжелыми транспортными самолетами в 2010 т. аварийные ситуации, как и в предыдущие годы, возникали по причинам неудовлетворительного взаимодействия в экипажах, неухода на запасной аэродром или на второй круг при выполнении заходов на посадку в условиях хуже метеорологических минимумов и отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами, невыполнения необходимых процедур членами экипажей при подготовке к взлету, ошибочных действий членов экипажей по управлению воздушным судном, невыдерживания установленных режимов и параметров при выполнении полета.
Повторяемость причин и факторов авиационных происшествий свидетельствует о системных проблемах в подготовке летного состава и в организации летной работы в ряде авиационных предприятий. Основной из них является экономия финансовых средств на подготовке летного состава, что приводит к допуску к полетам пилотов, не соответствующих квалификационным требованиям.
Легкие и сверхлегкие самолеты
С самолетами и сверхлегкими воздушными судами с взлетной массой менее 10 т в 2010 г. произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы с гибелью 4-х человек. В 2009 г. в этой категории воздушных судов имело место 5 авиационных происшествий без человеческих жертв.
Относительные показатели аварийности на легких и сверхлегких самолетах приведены на рис. 3.
Некоторые примеры АП с легкими и сверхлегкими самолетами:
24.06.10 катастрофа Ан-2 UP-A0161 хК «Air Flamingo» Республики Казахстан в Северо- Казахстанской области
Выполнялся полет на оперативную точку АХР. На борту находились 2 пилота и авиатехник. В полете экипаж допустил потерю ориентировки и для ее восстановления произвел посадку на площадку, подобранную с воздуха у населенного пункта.
После посадки и уточнения маршрута полета экипаж произвел взлет с площадки ограниченных размеров и, набрав высоту 15 м, начал выполнять левый разворот на минимальной скорости с набором высоты. В процессе разворота самолет столкнулся левым нижним крылом с деревом высотой 20 м, упал на землю и загорелся.
Катастрофа произошла при сочетании следующих факторов:
- выполнение взлета с площадки ограниченных размеров;
- неучет экипажем препятствий при выполнении взлета;
- неправильный подбор площадки для взлета;
- высокая температура наружного воздуха и попутная составляющая ветра.
В результате АП самолет сгорел, пилоты погибли, авиатехник получил травмы.
23.09.10 АПБЧЖ мотодельтаплана Т-2М СХ EW-087SL ООО «Пружаны Авиахимсервис» Республики Беларусь в Брестской области
Выполнялся учебно -тренировочный полет по программе первоначальной подготовки пилотов на мотодельтаплане. При выполнении второго самостоятельного полета, после взлета, в процессе набора высоты произошла потеря скорости с последующим сваливанием на левое крыло.
Мотодельтаплан практически без поступательной скорости, с левым креном 70-80° начал энергично терять высоту. Вывести ВС в горизонтальный полет из-за небольшого запаса высоты не удалось. Перед столкновением с землей крен составлял до 15-20°. В результате столкновения с землей мотодельтаплан получил значительные повреждения, пилот получил травмы.
Причиной АП явилась ошибка пилота в технике пилотирования, приведшая к сваливанию воздушного судна и столкновению с земной поверхностью.
*****
Авиационные происшествия с легкими и сверхлегкими самолетами в 2010 г. происходили, в основном, из-за нарушений и ошибок пилотов при подготовке и выполнении полетов, что говорит о низкой дисциплине, несоблюдении правил полетов, недостатках в профилактической работе и обучении персонала.
Вертолёты
С вертолетами государств-участников Соглашения в 2010 г. произошло 9 АП, в том числе 5 катастроф, в которых погиб 21 человек. В 2009 г. в этой категории ВС имели место 13 АП, в том числе 7 катастроф с гибелью 38 человек.
Относительные показатели аварийности на вертолетах за период 2006-2010 гг. приведены на рис. 4.
05.07.10 АГТБЧЖ Ка-26 UR-19588 АК «Херсон -Авиа» Украины в Херсонской области
Пилот выполнял авиационно-химические работы. При перемещении с места стоянки на обрабатываемый участок на высоте 20-25 м вертолет резко снизился, столкнулся с проводами ЛЭП, потерял поступательную скорость и упал на землю. В результате АП вертолет получил значительные повреждения, пилот травмирован.
АП произошло вследствие сочетания следующих факторов:
- выбор перемещения в направлении преграды (ЛЭП);
- вероятное изменение направления ветра на попутный при выполнении перемещения;
- вероятный перегрев головок цилиндров в процессе прогрева, опробования двигателей, выполнения контрольного висения и набора высоты;
- подъем рычага "шаг-газ" на чрезмерно большую величину или с темпом, опережающим приемистость двигателей, что привело к падению мощности двигателей и провалу оборотов НВ, вследствие чего началось энергичное снижение вертолета;
- минимальный допустимый запас высоты, который не позволил выполнить безопасный маневр для преодоления преграды.
26.09.10 катастрофа Ка-32С RA-31584 ООО ДП «Аэро-Камов» России в Краснодарском крае
Экипаж в составе 3 человек выполнял полет по транспортировке груза на внешней подвеске. После доставки груза к опоре ЛЭП и его отцепки вертолет набрал высоту около 60 м и начал движение в сторону вертолетной площадки. В этот момент было отмечено резкое прекращение работы двигателей, затем вертолет перешел в снижение с энергичной потерей высоты. Падение ВС произошло на склон горы на удалении 40 м от места отцепки груза.
В результате АЛ вертолет разрушен и частично сгорел, 2 члена экипажа погибли, один член экипажа получал тяжелые травмы. Расследование продолжается.
25.11.10 катастрофа Ми-8Т RA-22376 АК «Новосибирский АРЗ» России в Омской области
Экипаж в составе 3 человек выполнял транспортно-связной полет. На борту находились 8 пассажиров. При заходе на посадку, по объяснению экипажа, при подходе к границе площадки, на высоте 5 м КВС начал уменьшать поступательную скорость взятием ручки управления «на себя» и перемещением рычага «шаг-газ» на увеличение общего шага НВ, после чего началось непреднамеренное вращение вертолета в левую сторону. Вертолет выполнил несколько разворотов на 360°, при этом угловая скорость вращения увеличивалась. Опасаясь дальнейшего перемещения вертолета в сторону леса, КВС сбросил «шаг-газ». Вертолет с высоты ~5 м упал на землю. После падения на ВС возник пожар.
В результате АП пассажиры погибли, экипаж травмирован, вертолет разрушен и частично сгорел. Расследование продолжается.
*****
Таким образом, в 2010 г., с учетом завершенных и предварительной оценки продолжающихся расследований, установлено, что в двух случаях имели место отказы (неисправность) авиационной техники, пять авиационных событий связаны с нарушениями в технике пилотирования, ошибочными действиями экипажа при управлении ВС, два АЛ, предварительно, связаны, в том числе, с воздействием внешней среды.
Авиационные происшествия по повторяющимся причинам, связанным с нарушениями правил выполнения полетов, свидетельствует о том, что контроль со стороны командно-летного и инспекторского состава авиапредприятий недостаточен. Следует отметить, что в период 2005-2010 гг. в государствах-участниках Соглашения при коммерческих перевозках произошло 72 авиационных происшествия, и на сегодняшний день ситуация с аварийностью на вертолетах кардинально в лучшую сторону не меняется.
По данным Консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов», в 2005 г. мировой показатель авиационных происшествий с вертолетами гражданской авиации составлял 9,4 на 100.000 часов налета. В США, где эксплуатировалось более чем 14000 гражданских вертолетов -41% от общего количества вертолетов во всем мире, этот показатель составлял 9,1 на 100.000 часов налета. Эти показатели оставались практически на одном и том же уровне в течение пяти предшествующих лет, и такое отсутствие прогресса было признано неприемлемым.
Авиация общего назначения (АОН) (самолеты и вертолеты)
В авиации общего назначения в 2010 г. произошло 16 авиационных происшествий, в том числе 9 катастроф, погибло 16 человек. В 2009 г. имели место 17 авиационных происшествий, в том числе 11 катастроф, погибло 28 человек. В связи с отсутствием данных по налету авиации общего назначения оценка уровня безопасности проводится по абсолютным показателям.
На рис. 5 приведены абсолютные данные о количестве авиационных происшествий и катастроф в АОН за последние 5 лет. Из представленных данных видно, что количество авиационных происшествий последние 4 года находится практически на постоянном уровне. По сравнению с 2009 г., в 2010 г.. показатели безопасности несколько улучшились, число погибших сократилось с 28 до 16 человек.
02.01.10 АПБЧЖ R-44 Raven II RA-04244 частного лица (Россия) в Пермском крае
Пилот выполнил несанкционированный перелет на заснеженный лед реки для рыбалки. После окончания рыбалки, без согласования с органами ОрВД и уведомления диспетчера МДП «Пермь», КВС начал взлет вертолета в зоне влияния воздушной подушки в сложных метеоусловиях.
После отрыва, в условиях сильного снегопада и метели, при полной белизне подстилающей поверхности реки и отсутствии ориентиров видимости по курсу взлета, пилот приступил к разгону скорости и набору высоты, но, пролетев около 300 м, допустил бесконтрольное снижение ВС, приведшее к столкновению с ледовой поверхностью реки лыжами, в результате чего произошел разрыв топливных баков и возгорание топлива, приведшее к пожару.
Причиной АЛ явилась профессиональная неподготовленность пилота для полетов в осенне-зимний период. Столкновение вертолета с ледовой поверхностью реки явилось следствием потери пилотом пространственной ориентировки при выполнении взлета в условиях сильного снегопада и метели, отсутствия линии видимого горизонта при полной белизне подстилающей поверхности реки и отсутствия наземных ориентиров. В результате АП вертолет полностью разрушился и частично сгорел, пилот получил травмы.
11.06.10 АПБЧЖ Авиатика-890СХ RA-0831G Ставропольского летно-технического клуба СЛА «Роскад» (Россия) в Ростовской области
Пилот выполнял авиационно-химические работы. При выполнении взлета, после отрыва самолета и разгона скорости для набора высоты, на высоте 1,5-2 м пилот услышал посторонний звук и почувствовал вибрацию ВС.
Самолет начал крениться в правую сторону до 10-15°. После отклонения ручки управления самолетом в левую сторону самолет перешел в левый крен 5-7° со снижением. Самолет с левым креном столкнулся с земной поверхностью законцовкой нижней консоли крыла, баком химикатов и законцовкой верхней консоли крыла, АП произошло в результате сваливания самолета на этапе взлета при выполнении разворота на малой высоте и скорости после отрыва. Из-за недостатка высоты для выхода из режима сваливания произошло столкновение ВС с землей.
АП стало возможным вследствие ошибок КВС в технике пилотирования и невыполнения требований РПП эксплуатанта по выполнению разворота после достижения высоты 50 м и скорости 85-90 км/ч. Допуск к эксплуатации ЕЭВС, не имеющего естественных признаков приближения к сваливанию, при отсутствии соответствующей системы сигнализации, способствовал авиационному происшествию. В результате АП самолет получил значительные повреждения, пилот не пострадал.
02,10.10 АПБЧЖ Cessna Grand Caravan 208В RA-67701 ОДО «Велътальавиа» (Россия) в Иркутской области
Экипаж в составе 3 человек выполнял транспортный полет. На борту находилось 6 пассажиров. В полете экипаж услышал звук, характерный для останова двигателя, после чего произошло снижение крутящего момента и оборотов газогенератора, падение оборотов винта. После трех неудачных попыток запуска двигателя воздушный винт был зафлюгирован. За время запусков двигателя высота полета была потеряна с 4200 м до 1200 м. Экипаж произвел вынужденную посадку на редколесье.
В результате АП самолет получил «тельные повреждения, экипаж пассажиры не пострадали. Расследованние продолжается.
Аварийность в авиации общего назначения по-прежнему вызывает озабоченность. Несмотря на отсутствие роста авиационных происшествий в этой категории в 2010 г., большинство случаев, как и в предыдущие годы, связано с грубыми нарушениями правил выполнения полетов, подготовки пилотов и эксплуатации воздушных судов. В 2010 г. в авиации общего назначения 40% авиационных происшествий произошло в результате сваливания ВС из-за ошибок в технике пилотирования при полете на высоте ниже безопасной и отклонений по скорости и крену.
Среди причин авиационных происшествий вновь отмечались:
- отсутствие необходимой профессиональной подготовки пилотов и допусков для выполнения данных видов полетов;
- самовольные вылеты без заявки и, как следствие, без контроля полета со стороны службы УВД, без метеообеспечения и связи, отклонения от заявленных маршрутов и т.д.
Серьезные недостатки в эксплуатации ВС АОН обусловлены в значительной степени отсутствием документов, четко определяющих порядок деятельности АОН, обеспечения и выполнения полетов пилотами-любителями, являющимися собственниками воздушного судна АОН.
Среди основных выводов по итогам аварийности в гражданской авиации государств-участников Соглашения МАК отмечает:
- примерно 70% авиационных происшествий в 2010 г. было связано с человеческим фактором, 22% - с отказами авиационной техники, 8% - с негативным влиянием внешней среды.
- в восьми АП на тяжелых самолетах аварийные ситуации наступали по причинам неудовлетворительного взаимодействия в экипажах, неухода на запасной аэродром или на второй круг при выполнении заходов на посадку при условиях хуже метеорологических минимумов и отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами, невыполнения необходимых процедур членами экипажей при подготовке к взлету, ошибочных действий членов экипажем по управлению воздушным судном, невыдерживания установленных режимов и параметров при выполнении полета. Обращает на себя внимание рост числа происшествий типа CFIT (столкновение с землей в управляемом полете) (3 АП), которые, как правило, приводят к значительным разрушениям самолета и непредсказуемы в плане последствий.
- анализ причин аварийности в гражданской авиации свидетельствует о повторяемости авиационных происшествий по одним и тем же причинам в течение последних лет. Это обстоятельство свидетельствует о недостаточном внимании к вопросам обеспечения безопасности полетов, недостаточном уровне профилактической работы и непринятии должных мер по устранению известных факторов аварийности. Рекомендации комиссий по расследованию реализуются не в полной мере.
- наиболее действенным методом профилактики повторяемости событий является реализация рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, на что неоднократно указывалось в докладах МАК, а также скорейшее реальное внедрение в государствах программ по управлению безопасностью полетов, соответствующих требованиям второго издания РУБП ИКАО, а также систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, поставщиках аэронавигационного обслуживания, учебник заведениях и т.д.
МАК рекомендует авиационным администрациям государств-участников Соглашения обеспечить завершение разработки и внедрение национальных государственных программ по безопасности полетов и авиационной безопасности.
Необходимо исключить практику допуска к эксплуатации в качестве единичных экземпляров воздушных судов, которые не имеют сертификата типа Авиаретистра МАК, но выпускаются в большом количестве, в том числе за рубежом, и имеют типовую конструкцию. Запретить доработки таких воздушных судов, не согласованные с фирмами-разработчиками.
Следует принять меры по повышению роли разработчиков и изготовителей авиационной техники за поддержанием летной годности. Обеспечить контроль за состоянием стареющего парка воздушных судов, в том числе ведение поэкземплярного реестра стареющих воздушных судов в государствах-участниках Соглашения и в третьих странах.
Авиационным администрациям государств-участников Соглашения рекомендовано обеспечить регулярное проведение с участием Межгосударственного авиационного комитета, авиакомпаний и авиационной промышленности летно-технических конференций по обобщению опыта эксплуатации новых типов воздушных судов.
Опубликовано в журнале "Авиасоюз" №2(35) апрель-май 2011г.
